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TCC para la disfunción ejecutiva: qué hace
Puntos clave
- La TCC no mejora la función ejecutiva en sí misma, y los ensayos que la hacen parecer útil no afirman que lo haga. Lo que mejora es lo que se logra, a través de una estructura externa y de las creencias en torno al inicio.
- Por eso las aplicaciones de entrenamiento cognitivo decepcionan. La revisión de Shipstead y sus colegas sobre el entrenamiento de la memoria de trabajo encontró mejoras en la tarea entrenada con poco impacto en la vida diaria, lo cual es lo opuesto a lo que implica la publicidad.
- Los protocolos adaptados fueron diseñados para adultos que ya están en tratamiento con medicamentos, y el ensayo de Safren probó exactamente eso. Los medicamentos reducen los síntomas; no instalan un sistema para recordar lo que usted acordó.
- La mitad del trabajo no son habilidades en absoluto. Es la capa de creencias: el "no debería necesitar una lista" que impide a las personas usar la lista, y la vergüenza después de un plazo perdido que hace que la siguiente tarea sea más difícil de comenzar.
- Externalice todo. El hallazgo confiable a través de los enfoques es que los sistemas fuera de su cabeza superan las intenciones dentro de ella, lo cual es un principio de diseño en lugar de un fallo moral.
Lo más útil que se puede saber sobre la terapia cognitivo-conductual (TCC) para la disfunción ejecutiva es lo que no afirma. No fortalece la memoria de trabajo, no repara la inhibición y no hace que el sistema ejecutivo funcione más como el de otra persona. Cambia lo que se realiza, al poner estructura fuera de su cabeza y al desmantelar las creencias que hacen que comenzar cueste más de lo que debería. [safren-2005-cbt] Esta guía cubre cómo funciona eso y dónde se detiene la evidencia.
Qué se está tratando realmente
La función ejecutiva es el conjunto de procesos que mantienen un objetivo en mente y organizan el comportamiento hacia él: memoria de trabajo, inhibición, inicio de tareas, secuenciación, estimación del tiempo. El modelo de Barkley coloca la inhibición en el centro y deriva gran parte del resto de ella, por lo que la dificultad aquí se manifiesta tanto en detenerse como en comenzar. [barkley-1997-inhibition]
La disfunción en este sistema no es un problema de motivación, y la distinción es la razón por la cual la mayoría de los consejos comunes fracasan. Una persona que no puede comenzar una tarea que realmente desea hacer no está insuficientemente motivada; la maquinaria que convierte la intención en inicio no está funcionando. Decirles que lo deseen más aborda el componente incorrecto. Nuestro pilar sobre TDAH cubre la condición más amplia, y nuestra guía sobre disfunción ejecutiva cubre cómo se manifiesta esto en la práctica.
Por qué el enfoque de entrenamiento decepciona
La solución intuitiva es entrenar la capacidad débil directamente, y esto ha sido probado extensamente. El hallazgo es consistente: las personas mejoran en la tarea entrenada, mejoran algo en tareas que se asemejan estrechamente a ella, y no mejoran en las actividades diarias que motivaron el entrenamiento. [shipstead-2012-training]
Ese patrón tiene un nombre, transferencia cercana sin transferencia lejana, y no es un resultado marginal. Es la razón por la cual una aplicación que mejora notablemente su desempeño en un juego de memoria de trabajo no le ayuda a recordar enviar la factura.
La implicación práctica no es que nada ayuda. Es que el esfuerzo se invierte mejor en el entorno que en la capacidad, porque el entorno es la parte que cambia.
El patrón de transferencia cercana reportado en las revisiones de entrenamiento de la memoria de trabajo, en contraste con el enfoque funcional de los protocolos de TCC adaptados. Las alturas muestran la forma del contraste, no los tamaños de efecto agrupados.
Lo que realmente hace el protocolo adaptado
Safren y colegas probaron la terapia cognitivo-conductual (TCC) en adultos con TDAH que ya estaban en tratamiento con medicamentos y que aún presentaban síntomas significativos, y encontraron beneficios en comparación con la condición de control. [safren-2005-cbt] Ese diseño merece ser destacado: fue creado para abordar el vacío que deja la medicación en lugar de ser una alternativa a esta. La medicación puede reducir los síntomas sin establecer un sistema para rastrear lo que se acordó.
El contenido se divide en dos mitades que parecen no estar relacionadas y no lo están.
La primera mitad es un andamiaje externo. Un sistema de captura en el que todo se integra, de modo que nada dependa de la memoria. Las tareas se descomponen hasta que el primer paso es lo suficientemente pequeño como para ser inequívoco, porque “hacer la declaración de impuestos” no es una tarea y “abrir la carpeta” sí lo es. El tiempo se hace visible en lugar de estimado, ya que la estimación del tiempo es una de las funciones afectadas. Diseño ambiental que elimina la decisión en lugar de depender de ganarla.
La segunda mitad es la capa de creencias, y es lo que hace que la primera mitad se mantenga. Los sistemas fallan de manera predecible en dos lugares: las personas no los utilizan porque usarlos se siente como admitir algo, y los abandonan después de una semana perdida porque la falta se interpreta como prueba de que todo es inútil.
Las creencias que impiden el funcionamiento de los sistemas
Tres aparecen repetidamente, y cada uno tiene una versión que suena a realismo.
“Debería poder hacer esto sin una lista” es el más costoso. Convierte una adaptación razonable en evidencia de insuficiencia, por lo que la lista se abandona precisamente durante las semanas en que se necesitaba. Una persona con mala visión que se niega a usar gafas por principio sería fácil de discutir; este es el mismo argumento.
“Si no puedo hacerlo correctamente, no tiene sentido comenzar” convierte cada tarea en su versión más exigente. Es el perfeccionismo haciendo el trabajo de la evitación, y la solución no es bajar los estándares, sino separar el primer paso del resultado final.
“He desperdiciado todo el día, así que hoy está descartado” es el que más horas cuesta. Trata un día como un éxito o un fracaso, lo que convierte una mañana lenta en un día perdido y luego en una semana perdida.
¿Cuál capa es el problema?
Marque lo que es cierto en una semana típica. Esto no es una prueba; indica si la pieza que falta es un sistema o una creencia.
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Suficiente de esto se trata de lo que significa un día perdido en lugar de los mecanismos. Esa es la parte que la TCC aborda directamente, y es lo que decide si algún sistema sobrevive al contacto con una mala semana.
Los elementos aquí señalan cosas fuera de su cabeza que están ausentes en lugar de lo que usted cree sobre necesitarlas. Un sistema de captura único es el lugar de mayor valor para comenzar.
Poco de esto es familiar. Si realizar tareas sigue siendo difícil, vale la pena revisar el sueño, el estado de ánimo y la carga de trabajo antes de la capa ejecutiva.
Vea nuestros cuestionarios de autoevaluación
No se ha publicado ningún cuestionario de autoevaluación para TDAH o función ejecutiva en este sitio. Si hay un estado de ánimo bajo o ansiedad subyacente, el centro cuenta con instrumentos para ambos.
Dónde encaja con todo lo demás
La TCC aquí no es una alternativa a la medicación y la evidencia de los ensayos no la posiciona como tal. Aborda lo que queda cuando los síntomas se reducen, razón por la cual se probó en adultos medicados con dificultades continuas.
Tampoco es exclusivo del TDAH. Las dificultades ejecutivas que surgen de la depresión, el estrés crónico, el sueño deficiente o una lesión cerebral responden a la misma estructura de apoyo, y esperar un diagnóstico antes de comenzar suele ser esperar financiamiento en lugar de permiso. Nuestros guías sobre TDAH en adultos y parálisis por TDAH cubren el panorama específico de la condición.
Cuándo hablar con alguien
Hable con un médico si las dificultades ejecutivas le están costando trabajo, estudio o relaciones, si han estado presentes desde la infancia en lugar de haber surgido recientemente, o si la tristeza y la ansiedad se han acumulado a su alrededor. Un inicio reciente apunta a algo diferente de un patrón de toda la vida y vale la pena mencionarlo explícitamente.
Solicite terapia cognitivo-conductual (TCC) adaptada para el TDAH o para dificultades ejecutivas, por nombre. La TCC estándar se basa en tareas para hacer en casa, autoevaluación y recordar aplicar lo aprendido entre sesiones, que son las habilidades en cuestión, y un terapeuta que no ha trabajado con esto a menudo interpreta la dificultad resultante como falta de motivación.
Cómo MyFreud puede ayudar
La dificultad ejecutiva es peor en los días en que otras cosas ya son difíciles, y esa conexión es invisible desde dentro de una mala semana. Registrar el estado de ánimo a diario junto con lo que se logró muestra cuál de los dos se mueve primero, lo que convierte “no soy confiable” en un patrón alrededor del cual se puede planificar.
Referencias
- 1.Safren SA, Otto MW, Sprich S, Winett CL, Wilens TE, Biederman J ( 2005). Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behaviour Research and Therapy.
- 2.Shipstead Z, Redick TS, Engle RW ( 2012). Is working memory training effective?. Psychological Bulletin.
- 3.Barkley RA ( 1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin.
Frequently asked questions
¿La TCC realmente ayuda con la disfunción ejecutiva?
Ayuda a funcionar sin reparar la capacidad subyacente, y mantener esas cuestiones separadas previene la decepción. Los ensayos de TCC adaptada para adultos con TDAH, incluido el trabajo de Safren y colegas con adultos que ya están tomando medicación, encontraron mejoras en los síntomas y en el funcionamiento diario en comparación con condiciones de control. Lo que está cambiando es el entorno alrededor de la dificultad: tareas desglosadas, sistemas que no dependen de la memoria y las creencias que hacen que comenzar sea más difícil de lo que debería ser. Nadie está afirmando que el sistema ejecutivo en sí se fortalezca.
¿Es esto diferente de la TCC ordinaria?
Sí, y las diferencias son lo suficientemente importantes como para que valga la pena solicitar la versión adaptada. La TCC estándar se basa en tareas para hacer entre sesiones, auto-monitoreo y recordar aplicar lo aprendido, todas estas son las habilidades en cuestión. Los protocolos adaptados acortan y estructuran las sesiones, ponen una gran parte del trabajo en construir sistemas externos, utilizan resúmenes escritos en lugar de recordar, y tratan "no hice la tarea" como información sobre el sistema en lugar de como resistencia. Un terapeuta que no esté familiarizado con esto a menudo interpretará la dificultad como falta de motivación.
¿Las aplicaciones de entrenamiento cerebral son efectivas para esto?
No de la manera en que se venden. Las revisiones sobre el entrenamiento de la memoria de trabajo encuentran consistentemente que las personas mejoran en la tarea entrenada, algo mejor en tareas muy similares, y no mejoran en las cosas que realmente querían mejorar. Shipstead y sus colegas informaron transferencia cercana sin transferencia lejana, que es la forma técnica de decir que se vuelven buenos en el juego. Ese es un hallazgo real en lugar de un fallo de los estudios, y es el principal argumento para dedicar el mismo esfuerzo a sistemas externos en su lugar.
¿Se puede obtener esto sin un diagnóstico de TDAH?
Las dificultades ejecutivas no son exclusivas del TDAH, y los mismos enfoques se aplican cuando provienen de la depresión, el estrés a largo plazo, una lesión cerebral o la privación del sueño. Un diagnóstico a menudo determina lo que se financia en lugar de lo que realmente ayudaría, lo cual es importante saber antes de esperar a que comience una evaluación. Las técnicas en sí no requieren autorización: descomponer el trabajo, construir sistemas externos y separar un plazo perdido de un juicio sobre uno mismo están disponibles ahora.
¿Cuánto tiempo toma?
Los protocolos adaptados generalmente tienen una duración de entre ocho y veinte sesiones, lo que es comparable a la TCC estándar para la ansiedad o la depresión. Las partes que aparecen primero suelen ser las concretas, ya que un sistema de captura en funcionamiento cambia las cosas en un plazo de dos semanas. El trabajo de creencias es más lento, porque implica acumular evidencia en contra de algo aprendido a lo largo de los años, y también es la parte que decide si los sistemas sobreviven a la primera mala semana.