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TLP silencioso: cuando todo se vuelve interno
Puntos clave
- El TLP silencioso no es un término clínico y no aparece en ningún manual de diagnóstico. Es una descripción que circuló en línea porque nombraba algo que la imagen estándar omitía, y es importante saberlo antes de usarlo con un médico.
- Se cumplen los criterios, la dirección se invierte. La misma inestabilidad del estado de ánimo, la autoimagen y las relaciones está presente; la ira se vuelve hacia adentro como autocrítica, y la crisis ocurre con la puerta cerrada.
- Se pierde por una razón estructural. La derivación y el diagnóstico siguen a una disrupción visible, por lo que una persona cuya angustia no produce ningún incidente no genera una derivación.
- El riesgo no es menor por ser invisible. La autolesión y la suicidabilidad son características de la condición en lugar de su expresión externa, y una persona que oculta bien su angustia puede estar en serias dificultades mientras se presenta como bien.
- Los tratamientos son los mismos y funcionan. La terapia dialéctico-conductual y otros enfoques estructurados fueron diseñados para el diagnóstico, no para la versión más extrema del mismo, y los resultados a lo largo del tiempo son considerablemente mejores de lo que la reputación del diagnóstico sugiere.
El BPD silencioso describe el trastorno límite de la personalidad orientado hacia adentro: se cumplen los mismos criterios, está presente la misma inestabilidad y nada de ello es visible para los demás. El término no es clínico y no aparece en ningún manual, lo que es relevante al llevarlo a una cita, pero nombra algo que la descripción estándar realmente omitió. [apa-2022-dsm5tr-bpd] Este artículo cubre lo que difiere, por qué se pasa por alto, por qué lo invisible no significa menor riesgo y cómo es el tratamiento, y nuestra guía sobre trastorno límite de la personalidad abarca el diagnóstico en sí, incluyendo por qué el nombre es un accidente histórico.
¿Qué es lo mismo y qué es lo opuesto?
Los criterios diagnósticos no han cambiado. La inestabilidad del estado de ánimo, de la autoimagen y de las relaciones, el miedo al abandono, la vacuidad crónica, la impulsividad y la dificultad con la ira están presentes, y la revisión de Gunderson y colegas describe la disregulación emocional y la hipersensibilidad interpersonal como el núcleo de la condición, independientemente de cómo se manifieste. [gunderson-2018-bpd]
Lo que se invierte es la dirección. La ira que se expresaría se convierte en autocrítica. Una ruptura de relación que produciría protesta genera en su lugar un retiro silencioso y preventivo, bajo el razonamiento de que irse primero duele menos que ser dejado. Y una crisis que debería ser visible ocurre en soledad, se maneja en soledad y no se describe a nadie.
El resultado exterior es una persona que se percibe como agradable, capaz y inusualmente complaciente. Esa presentación es parte del patrón en lugar de ser evidencia en su contra.
Las expresiones internalizantes y externalizantes de los mismos criterios diagnósticos descritos en Gunderson y colegas (2018). Los valores ilustran el contraste en la expresión en lugar de reportar frecuencias medidas.
Por qué se pasa por alto
La derivación sigue a la interrupción. Una persona es enviada para evaluación cuando su comportamiento genera algo con lo que otra persona tiene que lidiar, y dirigir todo hacia adentro no crea nada para que nadie lo maneje.
El ocultamiento hace el resto, y no es incidental. La creencia de que ser visto completamente terminaría la relación se sitúa cerca del centro de la condición, por lo que aparentar estar bien es un síntoma que cumple su función en lugar de ser un fracaso de honestidad.
La consecuencia habitual son años de tratamiento dirigidos a la ansiedad o la depresión. Ambas suelen estar presentes, por lo que el tratamiento ayuda, parcialmente, y el resultado parcial se interpreta como evidencia de que el tratamiento no funciona en esta persona. Nuestra guía sobre salud mental infantil describe la misma sub-referencia de la angustia silenciosa a una edad temprana.
Invisible no es menor riesgo
Esto es lo que vale la pena afirmar sin vacilaciones. La autolesión y la suicidabilidad son características del diagnóstico, no de ningún estilo particular de manifestarlo, y alguien que oculta bien el malestar puede estar en serias dificultades mientras se presenta como si estuviera sobrellevándolo.
La ocultación elimina exactamente las señales que otras personas utilizan para juzgar cómo está alguien, por lo que nada se nota hasta que es grave. Mantenerse firme frente a los demás mide el esfuerzo, no el bienestar.
Si está cerca de alguien así, la acción útil es preguntar de manera directa y específica en lugar de esperar a observar algo. Preguntar no siembra una idea, y con una persona que oculta por defecto, es la única forma de averiguarlo.
¿Se ajusta este patrón?
Para usted. Esto no es una prueba, no puede diagnosticar nada y ningún cuestionario en este sitio evalúa trastornos de la personalidad. Es un recordatorio de lo que describir en una cita.
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Esta es la forma que se considera ansiedad durante años. Pregunte directamente si una evaluación centrada en la personalidad es apropiada y diga claramente si se está autolesionando o tiene pensamientos de no querer estar vivo.
Suficiente del patrón para que valga la pena mencionarlo. Diga que las cosas parecen estar bien desde afuera y no lo están, porque esa brecha es lo específico que una cita corta pasará por alto.
Poco de esto está presente. Si algo sigue siendo difícil, merece atención en sus propios términos.
Pruebe el cuestionario de autoevaluación de depresión
Ningún cuestionario de autoevaluación aquí evalúa trastornos de la personalidad. El cuestionario de depresión se incluye porque el estado de ánimo bajo a menudo acompaña a esto y vale la pena medirlo por sí mismo.
Tratamiento, y la parte que nadie le dice
Los tratamientos se diseñaron para el diagnóstico en lugar de su versión más extrema, por lo que se aplican sin cambios. El ensayo de Linehan y sus colegas sobre la terapia conductual dialéctica en personas con alto riesgo de suicidio encontró que era efectiva, y la TDC sigue siendo la opción más estudiada; el tratamiento basado en la mentalización, la terapia de esquemas y la psicoterapia centrada en la transferencia también cuentan con apoyo de ensayos. [linehan-2015-dbt]
El pronóstico es la parte que la mayoría de las personas no recibe al momento del diagnóstico, y es bueno. Zanarini y sus colegas siguieron a personas con el diagnóstico durante años y encontraron que la remisión sintomática sostenida era el resultado común, con una proporción sustancial que ya no cumplía con los criterios. [zanarini-2012-remission]
Eso vale la pena tener en cuenta en relación con la reputación que conlleva la etiqueta, la cual se formó cuando la condición se consideraba intratable y ha sobrevivido a la evidencia de ello durante décadas.
Cuándo buscar ayuda
Hable con un médico si este patrón se ajusta a su situación y diga explícitamente que parece estar bien y no lo está, porque ese es el único detalle que probablemente se perderá. Pregunte si es apropiado un cuestionario de autoevaluación centrado en la personalidad en lugar de aceptar otra ronda de tratamiento para la ansiedad además, particularmente si ya ha recibido un tratamiento que solo ayudó parcialmente.
Busque ayuda ahora en lugar de esperar si se está autolesionando, si está pensando en no querer estar vivo, o si ha estado manejando crisis completamente solo.
Si se encuentra en crisis, comuníquese con los servicios de emergencia locales o con una línea de ayuda para crisis.
Referencias
- 1.Gunderson JG, Herpertz SC, Skodol AE, Torgersen S, Zanarini MC ( 2018). Borderline personality disorder. Nature Reviews Disease Primers.
- 2.Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G ( 2012). Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. American Journal of Psychiatry.
- 3.Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al. ( 2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry.
- 4.American Psychiatric Association ( 2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing.
Frequently asked questions
¿Qué es el TLP silencioso?
El BPD silencioso es un término informal para el trastorno límite de la personalidad donde los síntomas se dirigen hacia adentro en lugar de hacia afuera. La persona cumple con los mismos criterios, por lo que la inestabilidad del estado de ánimo, la autoimagen y las relaciones está presente, junto con el miedo al abandono y un sentido crónico de vacío. Lo que difiere es la expresión: la ira se convierte en autocrítica en lugar de confrontación, una crisis se maneja sola en lugar de frente a alguien, y el miedo al abandono se manifiesta como una retirada preventiva en lugar de como una protesta. No aparece en ningún manual diagnóstico y es mejor tratarlo como una descripción útil en lugar de una categoría que se deba evaluar.
¿Cómo se diferencia de la imagen habitual del TLP?
Principalmente en quién lo observa. La descripción familiar enfatiza la ira visible, las relaciones tormentosas y las crisis dramáticas, y esa descripción se basa en las personas con las que los servicios clínicos suelen tratar, que son aquellas cuyo malestar genera eventos. Cuando la misma condición se vuelve interna, la ira se dirige hacia uno mismo, la dificultad en las relaciones se manifiesta como un retiro silencioso en lugar de conflicto, y la crisis ocurre con la puerta cerrada. Desde afuera, la persona a menudo parece funcionar bien, ser agradable y inusualmente complaciente, lo cual es parte del patrón en lugar de ser evidencia en su contra.
¿Por qué se pasa por alto?
Porque tanto la derivación como el diagnóstico siguen a la disrupción. Se refiere a alguien cuando su comportamiento crea un problema al que otra persona tiene que responder, y una persona que dirige todo hacia adentro no crea ninguno. También se oculta activamente: el miedo a que ser completamente visto termine la relación está cerca del centro de la condición, por lo que presentarse como bien no es incidental. El resultado común son años de tratamiento para la ansiedad o la depresión que ayudan parcialmente, porque esos están genuinamente presentes y no son el cuadro completo, y la persona concluye que el tratamiento no funciona en su caso.
¿Es el TLP silencioso menos grave?
No, y la suposición de que esto causa un daño real. La autolesión y la suicidabilidad son características del trastorno límite de la personalidad en lugar de un estilo particular de expresarlo, y alguien que oculta el malestar de manera efectiva puede estar en serios problemas mientras parece estar sobrellevándolo. El ocultamiento también elimina las señales ordinarias en las que otras personas confían, por lo que el malestar no se nota hasta que es severo. Poder mantener la compostura frente a los demás es una medida de cuán duro está trabajando alguien, no de cuánta dificultad está enfrentando.
¿Qué tratamiento funciona?
Los mismos tratamientos que para cualquier presentación del diagnóstico, y tienen buena evidencia. La terapia dialéctico-conductual es la más estudiada y fue desarrollada específicamente para esta población; el tratamiento basado en la mentalización, la terapia de esquemas y la psicoterapia centrada en la transferencia también cuentan con apoyo de ensayos. Todos son estructurados, limitados en el tiempo y basados en habilidades en lugar de ser abiertos. La perspectiva a largo plazo es mucho mejor de lo que sugiere la etiqueta: los estudios de seguimiento encuentran que la remisión sintomática es el resultado común a lo largo de los años, y una proporción sustancial de las personas ya no cumple con los criterios, lo cual no es lo que la mayoría de las personas escucha al momento del diagnóstico.