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MBCT: Atención plena para la recaída en depresión
Puntos clave
- La terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) fue diseñada para un trabajo específico, razón por la cual tiene una evidencia inusualmente sólida para ello: prevenir que la depresión regrese en personas que ya han tenido varios episodios.
- El mecanismo que se aborda no es la tristeza. Es el deslizamiento automático de un estado de ánimo bajo hacia el estilo de pensamiento que convierte un mal día en un episodio, que el grupo de Teasdale describió como reactivación.
- Kuyken y colegas agruparon datos individuales de pacientes a través de ensayos y encontraron que esto redujo el riesgo de recaída durante 60 semanas en comparación con la atención habitual, siendo el beneficio más pronunciado en aquellos con mayor riesgo.
- Es un curso grupal estructurado de ocho semanas con práctica diaria en casa, no es una aplicación ni una clase de relajación. La práctica en casa es el tratamiento; el grupo es el andamiaje.
- Es prevención en lugar de rescate. Generalmente no se ofrece durante un episodio agudo severo, porque la atención sostenida que requiere es precisamente lo que un episodio agudo quita.
La mayoría de los programas de atención plena son de propósito general, por lo que su evidencia es mixta. La terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) es la excepción: fue diseñada para hacer una cosa, evitar que la depresión regrese, y tiene una evidencia inusualmente sólida para esa tarea específica. [teasdale-2000-mbct] Esta guía cubre el mecanismo que se aborda, lo que realmente encontraron los ensayos y por qué una aplicación no es lo mismo.
El problema que se buscaba resolver
La depresión recurre. Después de varios episodios, el riesgo de otro es alto, y las opciones convencionales para reducir ese riesgo son la medicación de mantenimiento o nada.
El grupo de Teasdale partió de una observación específica sobre cómo ocurre la recurrencia. En personas que han estado deprimidas antes, una pequeña caída en el estado de ánimo reactiva todo el patrón de pensamiento que acompañó episodios previos, mucho más fácilmente que en alguien que nunca ha estado deprimido. Una mala tarde ordinaria desencadena una cascada de pensamientos autocríticos, desesperanzados y rumiativos que luego producen el estado de ánimo bajo que parecía haberlo causado.
Esa reactivación, más que la tristeza en sí, es el objetivo. La meta no es dejar de sentirse mal; es interrumpir el deslizamiento automático de sentirse mal a pensar de una manera que lo convierte en un episodio. Nuestros guías sobre ruminación y atención plena para la ruminación abordan el bucle en sí.
Lo que encontraron los ensayos
El ensayo original encontró que la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) redujo las recaídas en personas con tres o más episodios previos, mientras que mostró poco beneficio para aquellos con menos. [teasdale-2000-mbct] Ese patrón en el subgrupo es inusual y se ha mantenido: el tratamiento funciona mejor precisamente en el grupo con mayor riesgo.
Kuyken y colegas posteriormente agruparon datos individuales de pacientes a través de ensayos aleatorizados, lo que es un diseño más sólido que agrupar resúmenes publicados, y encontraron un riesgo de recaída reducido durante 60 semanas en comparación con el tratamiento habitual, nuevamente con el beneficio más claro en aquellos con mayor riesgo. [kuyken-2016-ipd] NICE lista la TCC basada en mindfulness (MBCT) entre las opciones para prevenir recaídas en la depresión recurrente. [nice-2022-depression-mbct]
La forma del patrón de subgrupos reportado por Teasdale y colegas (2000) y consistente con Kuyken y colegas (2016). Los valores ilustran la brecha creciente, no las tasas de recaída medidas.
Lo que implican las ocho semanas
Un grupo de entre ocho y quince personas, dos horas a la semana, durante ocho semanas, con un docente capacitado. Entre las sesiones, práctica diaria en casa de aproximadamente treinta a cuarenta y cinco minutos.
La práctica en casa es el tratamiento, y el grupo es lo que lo hace posible. Esa ordenación merece ser expresada claramente, porque la razón más común por la que las personas no obtienen nada de la TCC basada en la atención plena (MBCT) es que asistieron a las sesiones y no practicaron entre ellas.
El componente cognitivo difiere de la TCC estándar de una manera que sorprende a las personas que han realizado ambas. No hay disputa de pensamientos, no hay evidencia a favor y en contra, ni registros de pensamientos en el sentido habitual. La propuesta es notar un pensamiento como un evento mental que ha llegado y pasará, en lugar de verlo como un informe sobre la realidad que necesita respuesta. [segal-2013-mbct-book] La TCC estándar cambia el contenido; esto cambia la relación con él.
El espacio de respiración de tres minutos
El ejercicio de TCC-M que la mayoría de las personas conserva. Tres partes aproximadamente iguales: primero, notar lo que está aquí ahora, pensamientos, sentimientos, cuerpo, sin intentar arreglar nada. Luego, enfocar la atención en la respiración. Después, ampliarla nuevamente hacia todo el cuerpo y la habitación.
3:00
No se trata de relajación y no necesita funcionar. La habilidad consiste en notar lo que está presente, incluyendo si lo que está presente es irritación por hacer esto.
Usado brevemente y a menudo supera a lo que se usa bien y raramente. Ese es todo el diseño.
Donde no se aplica
Es prevención, no rescate. La TCC basada en la atención plena (MBCT) generalmente no se ofrece durante un episodio agudo severo, y la razón es práctica más que cautelosa: la atención sostenida es una de las primeras cosas que se pierde en un episodio agudo, por lo que pedir práctica diaria en ese momento genera otro fracaso. Trate el episodio, luego considere esto.
La evidencia también se debilita rápidamente fuera de su uso previsto. La TCC basada en la atención plena (MBCT) para el estrés general, para la ansiedad o como un curso de bienestar es una propuesta mucho más débil que la MBCT para la depresión recurrente, independientemente de cómo se comercialice.
Y no es adecuado para todos. La atención interna sostenida puede intensificar pensamientos angustiantes, y para las personas con antecedentes de trauma puede traer material difícil al primer plano. Nuestra guía sobre cuándo la meditación empeora las cosas aborda esto adecuadamente, y es una razón por la cual el maestro y el grupo son más importantes que la técnica.
Cuándo hablar con alguien
Consulte a un médico sobre la terapia de atención plena y cognitiva (MBCT) si ha tenido dos o más episodios depresivos y actualmente se encuentra razonablemente bien. Vale la pena mencionarlo específicamente, ya que una solicitud general de terapia no suele producirlo y la disponibilidad varía enormemente según la región.
Si actualmente se encuentra en un episodio, eso es lo que debe abordar primero. Nuestro pilar sobre mindfulness abarca la práctica más amplia, y TCC para la depresión cubre el tratamiento que es más probable que se ofrezca para un episodio actual.
Si tiene pensamientos de hacerse daño, busque ayuda ahora en lugar de esperar una cita. Comuníquese con los servicios de emergencia locales o con una línea de ayuda para crisis.
Cómo MyFreud puede ayudar
La prevención de recaídas depende de detectar una caída temprano, y la etapa inicial es precisamente cuando es más difícil juzgar desde adentro. Unos meses de seguimiento diario le proporcionan una línea base, que es lo que hace que un deslizamiento de dos semanas sea visible como un patrón en lugar de una serie de días malos ordinarios.
Referencias
- 1.Teasdale JD, Segal ZV, Williams JMG, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA ( 2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
- 2.Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, Whalley B, Crane C, Bondolfi G, et al. ( 2016). Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry.
- 3.Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD ( 2013). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression, second edition. Guilford Press.
- 4.National Institute for Health and Care Excellence ( 2022). Depression in adults: treatment and management (NG222). NICE.
Frequently asked questions
¿Qué es MBCT?
La terapia cognitiva basada en la atención plena es un programa estructurado de ocho semanas en grupo que combina el entrenamiento en atención plena con elementos de la terapia cognitivo-conductual (TCC). Fue desarrollado por Segal, Williams y Teasdale específicamente para prevenir recaídas en la depresión recurrente, en lugar de ser un curso general de bienestar. Las sesiones duran aproximadamente dos horas a la semana, en grupo, con práctica diaria en casa de alrededor de treinta a cuarenta y cinco minutos. La parte cognitiva no se trata de disputar pensamientos, como sería en la TCC estándar; se trata de aprender a verlos como eventos mentales que van y vienen, en lugar de descripciones precisas de la realidad.
¿Realmente funciona MBCT?
Para su propósito previsto, la evidencia es sólida según los estándares de los tratamientos psicológicos. El ensayo original de Teasdale y colegas encontró que reducía la recaída en personas con tres o más episodios previos, y Kuyken y colegas posteriormente agruparon datos de pacientes individuales de múltiples ensayos aleatorizados y encontraron un riesgo de recaída reducido durante 60 semanas en comparación con la atención habitual. El beneficio fue más claro en aquellos con mayor riesgo. Lo que no es, es un tratamiento comprobado para un episodio severo actual o una intervención de propósito general para el estrés, y la evidencia se vuelve rápidamente más escasa fuera de la cuestión para la cual fue diseñada.
¿Cómo se diferencia de una aplicación de meditación?
Tres cosas, y la primera es la más importante. MBCT es un currículo con una secuencia, donde cada semana se basa en la anterior, y los elementos cognitivos están integrados en la práctica en lugar de añadirse junto a ella. Se imparte en grupo por un docente capacitado, lo que proporciona tanto responsabilidad como el descubrimiento ordinario pero poderoso de que otras personas experimentan las mismas cosas. Y requiere una práctica diaria sustancial en casa durante ocho semanas. Una aplicación puede ofrecer meditaciones guiadas; lo que no proporciona es la estructura, el docente o el grupo, que es donde parece residir gran parte del efecto.
¿Para quién es?
La indicación más clara es alguien que ha tenido varios episodios depresivos, que actualmente se encuentra razonablemente bien y que desea reducir la posibilidad de otro. Esa es la población para la que fue diseñado y donde la evidencia de los ensayos es más sólida. Generalmente no se ofrece durante un episodio agudo severo, porque la atención sostenida es precisamente lo que un episodio agudo elimina, y solicitarla puede convertirse en otra cosa en la que fracasar. Si actualmente no se encuentra bien, tratar el episodio primero y considerar MBCT después es la secuencia habitual.
¿Puede la atención plena empeorar las cosas?
Para algunas personas, sí, y un buen docente abordará esto en lugar de esperar. La atención interna sostenida puede intensificar pensamientos angustiantes, y para las personas con antecedentes de trauma puede aumentar la disociación o traer material difícil al foco sin el apoyo necesario para manejarlo. Esta es una de las razones por las que el formato grupal y un docente capacitado son más importantes que la técnica. Si la práctica consistentemente le deja en una situación peor en lugar de simplemente incómodo, esa es una razón para mencionarlo y ajustar, no para seguir adelante.