DID vs TLP: Por qué se confunden

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es el diagnóstico erróneo más común que se da a personas que en realidad tienen trastorno de identidad disociativo (TID), ya que ambas condiciones implican un sentido de identidad perturbado, autolesiones y relaciones que oscilan entre extremos. Son condiciones genuinamente diferentes con tratamientos distintos, y diferenciarlas de manera confiable requiere una evaluación clínica completa, no una lista de verificación.

Nuestra visión general del TID presenta esta comparación en una sola fila de tabla. Este artículo se adentra en el tema: por qué la confusión ocurre con tanta frecuencia, si una persona puede realmente tener ambos, y qué es lo que un médico realmente está evaluando cuando intenta diferenciarlos.

¿Por qué se diagnostica con tanta frecuencia el TID como TLP?

La superposición es real, no es descuido por parte del clínico. La alteración de la identidad, el autolesionismo crónico, un historial de adversidad temprana severa y relaciones que oscilan entre idealizar a alguien y estar furioso con esa persona se presentan en ambas condiciones, y una primera evaluación rara vez tiene tiempo para establecer cuál de ellas está produciendo realmente el patrón.

Lo que tiende a no preguntarse es aquello que los separaría. La mayoría de las evaluaciones estándar indagan en el estado de ánimo, las relaciones y la impulsividad en detalle y dicen casi nada sobre las lagunas de memoria o el cambio entre estados, por lo que la característica que apunta hacia el trastorno de identidad disociativo (DID) es frecuentemente la que nadie mencionó. Un estudio que utilizó una medida validada de alteración de la identidad encontró que las personas que eran menos conscientes de sus propios cambios de identidad tenían más probabilidades de ser dirigidas hacia un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (BPD) en su lugar, lo que está cerca del mecanismo que opera aquí: la señal que redirigiría la evaluación es la que permaneció sin preguntar. [sar-2017-identity-alteration]

La confusión también se presenta en la otra dirección hasta cierto punto, lo cual es importante reconocer. Korzekwa y sus colegas midieron el rango completo de experiencias disociativas directamente en un grupo de personas con TLP, en lugar de asumir su ausencia, y encontraron que la despersonalización, la desrealización y la confusión de identidad son comunes, con una minoría significativa que también cumple con los criterios para un trastorno disociativo por derecho propio. [korzekwa-2009-dissociation-bpd] Parte de la verdadera disociación dentro del TLP es la razón por la cual las dos condiciones se entrelazan, no solo una historia sobre el TID no diagnosticado.

¿Se puede tener TID y TLP?

Sí, y es lo suficientemente común que una buena evaluación verifique ambos en lugar de tratar un diagnóstico como si excluyera al otro. Ross y sus colegas entrevistaron a pacientes hospitalizados en un programa de tratamiento para traumas y encontraron que las personas que cumplían con los criterios para ambas condiciones eran el grupo más sintomático y el más gravemente traumatizado, más que las personas que cumplían con los criterios para cualquiera de las dos por separado. [ross-2014-cooccurrence] No se trata de dos etiquetas acumuladas por el simple hecho de hacerlo. Se presenta como una manifestación severa que satisface dos conjuntos de criterios diagnósticos al mismo tiempo.

En la práctica, esto significa que un diagnóstico no debe cerrar la puerta a preguntar sobre el otro, particularmente cuando el tratamiento para el primer diagnóstico no ha funcionado como se esperaba. También significa que ninguno de los dos términos debe asumirse automáticamente porque el otro esté presente: los dos están correlacionados en la investigación, no son idénticos.

Ningún cuestionario de autoevaluación en este sitio, ni en ningún lugar de buena reputación, está diseñado para diferenciar esto a partir de una lista de preguntas. El centro de autoevaluación abarca ansiedad, depresión, estrés, sueño, agotamiento, autoestima y soledad, ninguno de los cuales distingue el trastorno de identidad disociativo (DID) del trastorno límite de la personalidad (BPD) ni diagnostica ninguno de los dos, y nada de lo aquí expuesto debe interpretarse como un sustituto de las entrevistas clínicas estructuradas que realmente pueden hacerlo.

Qué los distingue realmente

Dos características tienen el mayor peso diagnóstico: si existen estados de identidad genuinamente separados y si hay amnesia recurrente entre ellos. El trastorno límite de la personalidad (TLP) no requiere ninguna de las dos, por más severa que se sienta la alteración de la identidad día a día.

Característica	Trastorno límite de la personalidad	Trastorno de identidad disociativa
Sentido del yo	Un yo, experimentado como crónicamente inestable o vacío, especialmente en torno a las relaciones	Dos o más estados de identidad distintos, cada uno bastante consistente en sí mismo, que toman el control en diferentes momentos
Memoria	No hay verdadera amnesia por las propias acciones; la memoria puede sentirse fragmentada bajo un estrés extremo	Gaps recurrentes para eventos cotidianos, información personal o acciones realizadas mientras se está en otro estado
Qué desencadena un cambio	Rechazo percibido, crítica o miedo a ser abandonado	A menudo recordatorios de estrés o trauma, pero el cambio en sí no se trata principalmente de la persona frente a ellos
Cuánto dura	Las tormentas emocionales comúnmente duran de horas a días, sin un cambio en quién está presente	El cambio puede ser abrupto, y diferentes estados pueden estar presentes durante períodos de tiempo variables
Cuándo comienza	Adolescencia o adultez temprana; puede disminuir significativamente con la edad y el tratamiento	Enraizado en trauma infantil severo; los estados separados suelen estar presentes mucho antes de que alguien los identifique
Tratamiento de primera línea	Terapia conductual dialéctica u otra psicoterapia específica para el TLP	Terapia faseada, centrada en el trauma, estabilización antes de cualquier procesamiento de la memoria traumática

La fila de amnesia es la que más trabajo realiza en una evaluación real. Perder horas, encontrar evidencia de cosas realizadas sin recordar haberlas hecho, o que le cuenten sobre conversaciones que no dejaron rastro no forma parte del cuadro diagnóstico del TLP, aunque el criterio de alteración de la identidad suene como si pudiera abarcar el mismo terreno. Brand y colegas, al revisar la evidencia contra los mitos populares sobre el TID, encontraron que la confusión de las dos condiciones es una de las más persistentes, precisamente porque la observación casual de una intensa alteración de la identidad no es la misma prueba que preguntar específicamente sobre cambios y tiempo perdido. [brand-2016-separating]

Por qué el diagnóstico correcto es importante

Es importante porque los dos tratamientos de primera línea apenas se superponen. La terapia dialéctico-conductual, el tratamiento mejor establecido para el TLP, se centra en la regulación emocional, la tolerancia al malestar y las habilidades interpersonales; no fue diseñada para abordar la amnesia disociativa o la coordinación entre estados de identidad separados, y una persona con un TID genuino puede atravesarla sin que la parte de su dificultad que realmente necesita tratamiento sea nombrada. El tratamiento enfocado en el trauma y por fases para el TID, a su vez, comienza con la estabilización por una razón: procesar la memoria traumática antes de que se haya realizado esa base de manera confiable empeora a las personas.

Un diagnóstico erróneo, en cualquiera de las direcciones, tiende a significar años dedicados a un tratamiento dirigido al objetivo incorrecto en lugar de un tratamiento que simplemente fracasó. Eso es costoso en tiempo que nadie recupera, que es la razón principal por la cual vale la pena hacer las preguntas adicionales que un cuestionario de autoevaluación debe plantear para lograr la distinción correcta.

¿Qué patrón le resulta más familiar?

Este es un prompt de reflexión, no una prueba para ninguna de las condiciones. Responda sobre su propia experiencia y trate el resultado como una razón para plantear esto con un profesional, nunca como un veredicto sobre cuál diagnóstico se ajusta.

• Pierdo períodos de tiempo que no puedo justificar
• Encuentro evidencia de cosas que no recuerdo haber hecho
• Mi sentido del yo cambia drásticamente entre estados, no solo mi estado de ánimo
• Las relaciones y mi sentido de quién soy se sienten inestables al mismo tiempo
• He sido tratado por una de estas condiciones antes sin una mejora real

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Cuándo buscar ayuda

Hable con un médico o un profesional de la salud mental si reconoce lagunas de memoria que no puede explicar, una sensación de sí mismo que se separa en estados distintos en lugar de simplemente sentirse inestable, o si ha sido tratado por una de estas condiciones sin una mejora real. Pida específicamente una evaluación que cubra la disociación, ya que las evaluaciones estándar generalmente no lo hacen, y dígalo claramente, aunque describir el tiempo perdido en voz alta puede parecer la parte más difícil.

Esto se aplica igual si se trata de alguien cercano a usted que tiene uno de estos diagnósticos y la situación nunca ha encajado del todo. Plantear la pregunta con su médico, o animarlo a hacerlo, es un paso razonable en lugar de cuestionar un diagnóstico desde afuera.

Contacte a los servicios de emergencia locales o a una línea de ayuda en crisis si se siente inseguro o está en riesgo de hacerse daño.

Cómo MyFreud puede ayudar

Ninguna de estas condiciones es algo que se deba resolver solo, y MyFreud no es una herramienta de diagnóstico para ninguna de las dos. Lo que el seguimiento diario puede hacer es hacer visibles patrones que son realmente difíciles de retener en la memoria, lagunas en el tiempo, de qué se trataba realmente un estado de ánimo bajo, cuánto duró un cambio en las relaciones o en la percepción de uno mismo, que es exactamente el tipo de detalle del que depende una evaluación para cualquiera de las condiciones. Las sesiones de coaching en vivo le brindan un lugar para poner ese relato en palabras antes de una cita, y el cuaderno es donde se anotan los detalles a medida que se notan, en lugar de intentar reconstruirlos todos a la vez bajo presión.

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