Trastorno Límite de la Personalidad Explicado

El trastorno límite de la personalidad es una condición de emociones inusualmente rápidas e intensas y una recuperación inusualmente lenta de estas, y casi todo lo que parece confuso desde el exterior se deriva de esos tres hechos. Afecta entre una y dos personas de cada cien, es uno de los diagnósticos más estigmatizados en psiquiatría y también es uno de los pocos en los que el pronóstico a largo plazo es genuinamente bueno. [gunderson-2018-bpd] Esta guía cubre qué es la condición, por qué su nombre es incorrecto, cómo diferenciarla del trastorno bipolar y qué es lo que realmente ayuda.

Por qué el nombre es incorrecto

La palabra “límite” no describe nada sobre la condición y sobrevive solo por accidente. Proviene de una idea de la década de 1930 que sugería que ciertos pacientes se encontraban en un límite entre la neurosis y la psicosis, una distinción que el campo abandonó hace mucho tiempo. El nombre se mantuvo porque los manuales de diagnóstico son conservadores, y el resultado es una etiqueta que no le dice a una persona recién diagnosticada nada excepto que está al borde de algo.

Los nombres alternativos son más informativos. La clasificación anterior de la Organización Mundial de la Salud utilizaba el término trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, que al menos señala las emociones. ICD-11 ha ido más allá y ha eliminado las categorías nombradas por completo, describiendo la dificultad de la personalidad por gravedad y por cuáles rasgos son prominentes. Muchos clínicos ahora dicen “intensidad emocional” al hablar con los pacientes y reservan la etiqueta formal para la documentación.

Cómo se siente realmente

Tres cosas separan esto de la reactividad emocional ordinaria: la rapidez con que llega un sentimiento, la intensidad de su pico y el tiempo que tarda en disminuir. El modelo de Linehan describe exactamente esto, y es la base del tratamiento mejor estudiado para la condición. [linehan-1993-dbt] Un comentario que le daría a la mayoría de las personas veinte minutos difíciles puede producir horas de algo más cercano al dolor físico. Cuando todo eso se dirige hacia adentro en lugar de hacia afuera, se pasa por alto de manera rutinaria, lo cual se aborda en nuestra guía sobre BPD silencioso.

Lo que sigue de eso es la mayor parte del resto del panorama. Si un sentimiento es insoportable y no pasará por sí solo, cualquier cosa que lo detenga comienza a parecer razonable, de donde provienen la autolesión, el consumo de alcohol, el gasto y las salidas repentinas de las relaciones. Desde fuera, esto se lee como impulsividad o manipulación. Desde dentro, se asemeja más a primeros auxilios.

El miedo al abandono que se presenta con tanta frecuencia en las descripciones funciona de la misma manera. No es una creencia de que las personas se irán, sino una anticipación de un sentimiento que anteriormente ha sido intolerable, y el comportamiento que produce, como probar, aferrarse o irse primero, es un intento de evitar estar en ese estado nuevamente.

Remisión de síntomas Recuperación completa

• Alcanzó remisión sostenida de síntomas 78%
• No lo hizo, durante el seguimiento 22%

• Remisión de síntomas más buen funcionamiento social y laboral 40%
• Remisión de síntomas sin ello 60%

Forma del hallazgo en Zanarini y colegas (2012). Las proporciones se trazan para ilustrar la brecha entre la remisión de síntomas y la recuperación completa, no para informar cifras exactas.

Cómo se diferencia del trastorno bipolar

La duración es la prueba más útil y separa las dos condiciones de manera más confiable que cualquier síntoma individual. Un episodio depresivo bipolar dura dos semanas o más y un episodio maníaco o hipomaníaco dura días; los cambios de humor en el trastorno límite de la personalidad se miden en horas y a menudo varias veces en un día.

La segunda prueba es lo que precede al cambio. Los episodios bipolares frecuentemente llegan sin un desencadenante obvio, lo cual es parte de lo que los hace aterradores. Los cambios aquí casi siempre siguen a algo interpersonal: un mensaje no respondido, un tono de voz, un plan cambiado, una sensación de ser juzgado. Si generalmente puede nombrar qué lo provocó, y suele ser una persona, eso indica que no se trata de un trastorno bipolar.

Ninguna de las pruebas es decisiva por sí sola y las dos condiciones realmente coexisten, por lo que la evaluación requiere más de una cita. Nuestra guía sobre trastorno bipolar y TLP aborda la comparación con más detalle.

Qué implica el tratamiento

Los tratamientos con la mejor evidencia son las terapias de conversación estructuradas diseñadas específicamente para esta condición, no la terapia general aplicada a ella. Una revisión de Cochrane sobre terapias psicológicas encontró beneficios en comparación con la atención habitual en la gravedad de los síntomas, el autolesionismo y el funcionamiento general, siendo la terapia dialéctico-conductual la más estudiada de los enfoques. [storebo-2020-cochrane]

Cuatro enfoques son los más comunes, y difieren en lo que consideran el problema central:

Enfoque	Lo que trata como el problema central	Cómo son las sesiones
Terapia dialéctico-conductual	Faltan habilidades para sobrevivir y regular emociones intensas	Sesiones individuales más un grupo de habilidades, generalmente alrededor de un año
Tratamiento basado en la mentalización	La capacidad de leer los estados mentales propios y de otros disminuye bajo estrés	Individual y grupal, enfocado en desacelerar y verificar interpretaciones
Terapia de esquemas	Necesidades tempranas no satisfechas se endurecen en patrones que se repiten	A largo plazo, trabaja con modos recurrentes y sus orígenes
Psicoterapia centrada en la transferencia	Imágenes contradictorias de uno mismo y de los demás permanecen no integradas	Dos veces por semana, utiliza la relación terapéutica como el material

La medicación tiene una base de evidencia mucho más débil aquí que la terapia conversacional, y ningún medicamento está autorizado para la condición en sí. Generalmente se utiliza para problemas acompañantes como la depresión o el sueño, lo cual es importante saber antes de una cita para que una receta no se confunda con el tratamiento principal.

Cómo es realmente la recuperación

La respuesta honesta es mejor de lo que la mayoría de las personas escucha y más lenta de lo que les gustaría. Zanarini y sus colegas siguieron a pacientes durante dieciséis años y encontraron que la gran mayoría alcanzó la remisión de síntomas, y que una vez alcanzada, generalmente se mantenía en lugar de recaer. [zanarini-2012-remission]

El límite se encuentra en la segunda medida. La recuperación, definida de manera más completa, es decir, la remisión de síntomas junto con una vida social y laboral adecuada, fue alcanzada por considerablemente menos personas y tomó más tiempo. Esa brecha merece ser nombrada en lugar de ser ignorada: la intensidad se estabiliza más fácilmente que la reconstrucción de la vida a su alrededor, particularmente cuando años de ello han costado empleos y relaciones.

Patrones que las personas reconocen antes de un diagnóstico

Esto no es una prueba y no puede decirle si tiene algo. Enumera cosas que las personas comúnmente reconocen en retrospectiva, y marcar varias es una razón para hablar con un médico en lugar de una conclusión.

• Los sentimientos llegan más rápido y golpean más fuerte de lo que parece proporcional a lo que los causó
• Bajar de un malestar toma horas en lugar de minutos
• Un sentido de quién soy cambia dependiendo de con quién estoy
• Las relaciones tienden a oscilar entre ser muy cercanas y muy distantes
• He hecho cosas impulsivas principalmente para detener un sentimiento.
• Un pequeño signo de rechazo puede reorganizar todo un día

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Cuándo hablar con alguien

Hable con un médico si el patrón anterior ha durado años en lugar de meses, afecta más de un área de la vida y está costándole relaciones o trabajo. Esas tres condiciones son aproximadamente lo que distingue una dificultad de personalidad de un período difícil, y son lo que un cuestionario de autoevaluación preguntará.

Pregunte específicamente sobre una referencia para una de las terapias estructuradas mencionadas anteriormente, por su nombre. Esto es más importante aquí que para la mayoría de las condiciones, porque el asesoramiento general tiene una base de evidencia mucho más limitada, y conocer que existen la terapia dialéctico-conductual y el tratamiento basado en la mentalización a menudo marca la diferencia entre recibirlas o no.

Si tiene pensamientos de hacerse daño, esa es una razón para buscar ayuda ahora en lugar de esperar a la próxima cita disponible. Comuníquese con los servicios de emergencia locales o con una línea de ayuda para crisis.

Cómo MyFreud puede ayudar

Registrar el estado de ánimo a diario es más útil para esta condición que para la mayoría, porque el argumento sobre si los cambios duran horas o semanas es precisamente el argumento que un registro resuelve. Llevar unas semanas de datos a una primera cita proporciona a la evaluación algo concreto con lo que trabajar, en lugar de intentar reconstruir un patrón de la memoria en una hora.